Basé à Chibougamau, une municipalité de plus de 7500 habitants du Nord du Québec, le GMF Clinique médicale La Grande Ourse (ci-après, la Clinique) existe depuis 2010 seulement. Avant de fonder ce groupe de médecine familiale, les 19 médecins de Chibougamau (des professionnels de 40 ans, en moyenne) étaient répartis entre trois cliniques différentes.

La création de la Clinique a réellement marqué le début d’une nouvelle ère, note la docteure Julie Dutil. « Tout d’abord, nous avons pris la décision de déménager dans des bureaux complètement neufs dont nous avons fait nous-mêmes les plans.  Ensuite, nous avons profité de ce moment charnière pour enfin passer du dossier papier conventionnel au dossier médical électronique (DMÉ). »

Le choix de l’outil

Le choix d’implanter un DMÉ ne s’est pas fait du jour au lendemain, relève la docteure Dutil. En fait, cette idée est née en même temps que celle de déménager dans un endroit construit sur mesure. « J’ai commencé à faire la promotion de cette technologie de l’information (TI) dès que nous nous sommes mis à parler de créer un GMF, note-t-elle. Depuis que j’avais pris part aux travaux relatifs à la mise sur pied du Dossier Santé Québec, depuis que j’avais commencé à côtoyer étroitement des médecins ayant déjà pris le virage vers les DMÉ, je voulais à tout prix utiliser un tel outil, j’étais convaincue qu’on gagnerait à s’en servir. D’autres en disposaient; c’était à notre tour de nous en doter. »

« Avant que nous ne prenions la décision de choisir un DMÉ ou un autre, je suis allée rencontrer la direction du Centre régional de santé et de services sociaux de la Baie-James (lequel joue également chez nous le rôle d’agence régionale de la santé), en faisant valoir qu’à Chibougamau, les médecins du GMF et les patients étaient les mêmes que ceux que l’on retrouvait à l’hôpital. Il semblait donc crucial que le futur dossier clinique informatisé de l’hôpital puisse facilement échanger des données avec le DMÉ que la Clinique implanterait. Pour atteindre cet objectif, le directeur des soins infirmiers de l’hôpital, une infirmière et moi sommes partis faire une tournée des fournisseurs du Québec et d’organisations ayant commencé à utiliser ce genre d’outils. Nous pesions le pour et le contre de chaque solution en fonction des besoins de la Clinique et de ceux de l’hôpital. »

Une autre préoccupation de la docteure Dutil était que le DMÉ sélectionné par la Clinique réponde à ses besoins immédiats, tout en étant adaptable à ses besoins futurs. « Il fallait que le produit retenu puisse évoluer au même rythme que les compétences et la culture d’utilisation des médecins, avance-t-elle. Il était possible qu’au jour 1, à cause des hésitations d’une partie de l’effectif, seule une solution de gestion des dossiers médicaux rudimentaire convienne dans notre clinique. Mais il fallait aussi que six mois, un an ou deux ans plus tard, lorsque la peur ou la résistance des médecins aurait été vaincue, la solution puisse suivre, qu’elle leur permette de faire tout ce qu’ils souhaitent désormais entreprendre. »

Concrètement, la docteure Dutil souhaitait que le système retenu soit complet et qu’il permette la saisie, l’échange et l’analyse de données atomiques. Les médecins de la Clinique ne seraient peut-être pas capables d’utiliser toutes les fonctions de ce DMÉ dès le début, ils ne seraient peut-être pas prêts à tout remplir complètement non plus, mais avec le temps, ils découvriraient les avantages de disposer d’une solution globale, d’un outil permettant de disposer de renseignements très détaillés sur l’état d’un patient.

L’achat du DMÉ fut un gros investissement pour les médecins de la Clinique, puisque les subventions informatiques qu’elle avait reçues à titre de GMF sont toutes allées à l’achat d’équipements. Convaincre les médecins de débourser collectivement les quelques dizaines de milliers de dollars que le logiciel coûterait ne fut pas chose facile, note la docteure Dutil. Il fallut leur expliquer que cette somme considérable à court terme leur permettrait de réaliser des économies encore plus substantielles à long terme, et les en convaincre.

Des premiers temps difficiles

Les premiers moments passés avec le DMÉ n’ont pas été faciles, souligne la docteure Dutil, parce que les médecins de la Clinique avaient beaucoup de chats à fouetter en même temps. « Le déménagement s’est fait en moins d’une semaine. Il était excitant d’avoir des locaux neufs, de se mettre à travailler en équipe, de compter sur de nouvelles secrétaires, d’apprivoiser une technologie novatrice comme les dossiers médicaux électroniques, mais en même temps, ça faisait beaucoup. On avait déjà beaucoup de priorités à gérer sans celle d’apprivoiser un nouveau logiciel. »

La décision a donc été prise rapidement de laisser beaucoup de flexibilité aux médecins, qui n’auraient pas à adhérer au DMÉ simultanément. « Un des médecins de la Clinique, qui y travaille un mois sur deux seulement, jugeait par exemple ne pas avoir le temps de prendre le virage. Une autre professionnelle n’en avait simplement pas envie. Nous ne les avons pas forcés à embarquer dans l’aventure. »

Quant aux autres, ils ont commencé à utiliser le DMÉ de la manière leur convenant le plus, note la docteure Dutil. « Plusieurs ont décidé de saisir dans les dossiers médicaux électroniques de leurs patients les données atomiques qu’ils avaient consignées sur papier lors de la dernière année. D’autres ont plutôt décidé d’amorcer l’alimentation du DMÉ avec les notes recueillies après son implantation. D’autres ont choisi d’utiliser seulement la partie ‘prescripteurs’ du logiciel. Chacun était libre de faire ce qu’il lui plaisait. »

En octobre 2012, 4 des 19 médecins de la Clinique n’utilisaient toujours pas le DMÉ, tandis que huit ou neuf recouraient à 100 % de ses composantes. Les docteurs composant le reste de l’équipe, quant à eux, se familiarisaient petit à petit avec l’outil, en saisissant certains des renseignements relatifs à leurs patients, mais pas d’autres, et en utilisant certaines fonctionnalités du DMÉ, mais pas d’autres.

Le plus important, c’est que l’enthousiasme augmente, constate la docteure Dutil. « La collègue qui n’avait pas envie d’utiliser le DMÉ est venue me voir récemment pour me dire qu’elle pensait s’y mettre bientôt. Elle a fini par conclure que le recours à cet instrument n’était pas une mode passagère et qu’il était temps pour elle de prendre part au défilé. En fait, de manière générale, ce sont maintenant les autres médecins qui me poussent dessus pour qu’on accélère le rythme auquel se fait l’utilisation des fonctions encore inexploitées du DMÉ. C’est moi qui ai maintenant de la misère à suivre », dit la médecin, en s’esclaffant.

 L’importance d’évaluer les résultats

La docteure Dutil pense que ses collègues sont généralement satisfaits de l’état d’avancement du projet, mais pour mieux connaître l’état réel de la situation, elle compte m’asseoir avec eux pour leur demander comment se passent les choses, quels sont les problèmes principaux à corriger et les points forts à renforcer.

Simplifier la vie des utilisateurs

Une préoccupation de la docteure Dutil a toujours été de faciliter la vie de ses collègues, pour faire en sorte qu’ils n’aient pas l’impression, en ouvrant pour la première fois leur DMÉ, de se retrouver devant un abîme infranchissable.

Ceci l’a notamment amenée à créer des modèles de notes à remplir, lesquels aident les usagers à structurer l’information qu’ils déposent dans un DMÉ. Par exemple, si un patient se présente avec des symptômes de problèmes urinaires, le médecin peut aller chercher le modèle « symptômes urinaires » et trouver dans celui-ci, préenregistrées, toutes les questions qu’il devrait poser à son patient. « Il est toujours possible pour un médecin de changer le contenu de la grille, mais au moins, il dispose d’une base pour démarrer son remplissage, ce qui l’encourage à aller de l’avant », souligne Julie Dutil.

« Je pense, continue la médecin, que, dès le début, on aurait pu numériser le dossier antérieur des patients, par exemple, faire en sorte que les docteurs puissent disposer d’une image électronique de leurs anciennes notes papier. J’ai décidé de ne pas suivre cette voie initialement, parce que je croyais que ça n’apportait rien de plus au médecin d’avoir ce qui me paraissait être, essentiellement, son ancien dossier papier sur ordinateur. Le problème, c’est qu’il faut du temps pour faire ce qu’on a fait, pour construire un dossier avec des données numériques atomiques. Moi, j’ai par exemple dû prendre certains de mes dimanches pour aller à la Clinique et alimenter mes propres dossiers à partir de zéro. Il me fallait peut-être 15-20 minutes de travail pour un dossier facile, mais je prenais beaucoup plus de temps pour un dossier compliqué. »

« Ce que j’ai fait pour pallier cette difficulté, avance la docteure Dutil, c’est construire en priorité le dossier numérique des patients qui revenaient souvent à la Clinique, par exemple, celui de la personne qui me visitait toujours, essentiellement, pour la même épicondylite. Je perdais du temps la première semaine en saisissant ma note, mais j’en gagnais passablement dès la deuxième ou la quatrième en me limitant à la recopier ou modifier légèrement. Avec le temps que j’économisais de cette manière, je pouvais plus facilement m’attaquer à la création du dossier d’un autre patient. Dans une veine semblable, certains de mes collègues ont commencé par s’attaquer à la construction du dossier de leurs patients fortement médicamentés. De cette manière, ils ont vite gagné du temps au moment de la prescription. »

« La contrepartie positive de ne pas avoir simplement numérisé les dossiers, poursuit Julie Dutil, c’est que certains collègues et moi avons plus rapidement appris à utiliser le DMÉ et que nous sommes maintenant très contents de disposer de données qu’il est possible de forer et d’analyser. En plus, cet exercice nous a permis de faire un bon bilan de la santé de chaque patient, de faire un bon ménage dans chaque dossier. »

Pour accélérer encore le remplissage des dossiers, la docteure Dutil songe aujourd’hui à imiter ce que d’autres cliniques font, c’est-à-dire recourir à des logiciels de dictée automatique qui permettraient à un médecin de saisir l’ensemble de l’information relative aux patients à l’aide de sa seule voix ou, encore, faire en sorte que des secrétaires saisissent dans certaines sections du DMÉ les renseignements enregistrés par les docteurs à l’aide de dictaphones.

 L’importance du champion

Si les choses vont bien à Chibougamau, c’est que la docteure Dutil a joué dans toute cette aventure le rôle de véritable championne. En plus d’assumer la responsabilité de choisir et d’acheter le DMÉ de la Clinique, la médecin a pris la direction de son déploiement… au prix de sa propre productivité!

« J’ai consacré une dizaine d’heures par semaine à ce dossier, et ce, pendant plus d’une année, avance-t-elle. En plus de diriger le projet d’implantation, j’ai passé des journées complètes à donner à chaque médecin du GMF la formation dont il avait besoin pour commencer à utiliser le DMÉ; j’ai aussi réservé au moins une heure par jour, pendant longtemps, pour répondre aux questions de mes collègues; et je donne encore des ateliers permettant aux usagers d’approfondir certaines questions et de pousser plus loin leur connaissance du DMÉ. »

Pour former ses collègues à l’utilisation du DMÉ,  la docteure Dutil a misé sur une approche flexible pour eux, plus contraignante pour elle. « J’ai d’abord proposé des formations de groupe à des heures que je choisissais, mais j’avais de la difficulté à réunir plus de deux personnes en même temps. Les docteurs sont des gens occupés, alors j’ai décidé de changer de stratégie : je me suis rendue disponible au moment où une ou deux personnes estimaient pouvoir recevoir une formation. On me disait : ‘Je serais libre mercredi ou samedi matin’, je me rendais libre le mercredi ou le samedi matin! Au début, c’était dur, mais avec le temps, le bassin de médecins capables de donner de leur temps et de répondre aux questions des autres s’est élargi. »

Il est intéressant de relever que comme d’autres champions, Julie Dutil n’a rien de la mordue des TI. « Je ne suis pas techno du tout, note-t-elle. En fait, mon conjoint trouve ça très drôle que je m’occupe d’informatique. Cela dit, je veux être aussi efficace que possible, je suis organisée et je suis depuis longtemps convaincue de la puissance des TI (par exemple, j’ai acheté mon premier Palm Pilot, l’équivalent des tablettes ou des téléphones intelligents d’aujourd’hui, alors que j’étais encore au cégep). Alors, constater, à la fin de mes études en médecine, que je devrais travailler sans outil de ce genre, que j’aurais à fouiller dans les dossiers des patients à la mitaine, me paraissait tenir du Moyen-Âge. Pour moi, c’était une perte incroyable d’énergie et de temps. »

 L’importance du soutien informatique

Pour Julie Dutil, il est clair qu’un projet de ce genre ne peut aussi rapporter qu’à condition que sur le plan informatique, des spécialistes s’assurent que les choses fonctionnent aussi rondement que possible. « Nous avons eu la chance que notre technocentre nous appuie beaucoup. J’appelle son personnel presque trois fois par semaine. Heureusement, il est toujours disponible, il livre la marchandise, comme on dit. »

 Les avantages du DMÉ

Pour la docteure Dutil, tous les efforts que les médecins de la Clinique ont faits pour apprivoiser le DMÉ en valaient la peine. «Le DMÉ nous permet d’accéder à l’information relative à un patient en une fraction du temps que ça nous prenait avant. Par le passé, j’arrivais à la Clinique une heure avant le début de ma journée et je prenais cinq ou dix minutes avant de recevoir chaque patient, simplement pour feuilleter son dossier et déterminer, par exemple, si un nouveau bilan de cholestérol devrait être refait. Aujourd’hui, ce type d’information m’est accessible rapidement, grâce au système. Je suis beaucoup plus productive que par le passé. En fait, j’estime que je suis déjà 20 % plus efficace qu’auparavant. »

La qualité des services offerts par les médecins du GMF s’est aussi accrue, entre autres parce que ceux-ci ont accès aux données contenues dans le DMÉ de la Clinique, même quand ils travaillent à l’extérieur de celle-ci. Comme l’explique par exemple la docteure Dutil : « Dans le cadre de nos activités hospitalières, on ne peut pas légalement écrire des notes dans le DMÉ, mais au moins, on a accès à son contenu, parce que tous nos patients ont signé un formulaire par lequel ils consentent au partage de renseignements entre l’hôpital et la Clinique. »

Le DMÉ aide aussi les médecins à travailler plus efficacement en équipe, les uns avec les autres, ajoute la médecin. « Rien ne nous empêche d’utiliser le DMÉ pour envoyer un petit message du genre ‘Vu M. X à l’urgence pour un infarctus; fais le suivi s.t.p.’ au collègue responsable d’un patient qu’on vient de voir. Ça aide à assurer une continuité de soins dont profitent les résidents de la région. »

Le DMÉ facilite aussi le transfert à court ou long terme des dossiers d’un médecin à ses collègues. « Quand je suis partie en congé de maternité, tous mes dossiers étaient déjà accessibles dans le DMÉ. Au lieu de prendre plusieurs jours pour faire un résumé de mes dossiers à l’intention des médecins appelés à s’occuper de mes patients, j’ai pu tout régler en un après-midi. Quant à mes collègues, grâce aux dossiers électroniques, ils ont été capables de donner à mes patients une qualité de soins qu’ils n’auraient pas pu offrir auparavant. En quelques clics, ils ont eu accès aux connaissances que j’ai de mes patients. Ils n’ont pas eu à se casser la tête pour obtenir l’information dont ils avaient besoin, puisque dans un DMÉ comme le nôtre, celle-ci se trouve à la même place pour tout le monde. »

La docteure Dutil estime par ailleurs que l’implantation du DMÉ a eu un effet marqué sur l’accessibilité aux soins de santé dans la région de Chibougamau. « Environ 6000 des 8000 résidents de la ville sont inscrits à la Clinique. L’arrivée du DMÉ nous a permis d’augmenter le nombre de personnes que l’on peut traiter. Avant, plusieurs centaines de patients étaient inscrits sur la liste des patients orphelins dans la région. Maintenant, on n’en compte plus que 25. »

Partir sans larguer le patient

Quand je suis partie en congé de maternité, j’ai pu, avec le DMÉ, represcrire tous les médicaments pris pour une centaine de patients dont la prescription venait à échéance durant mon absence, pour être sûre que personne ne manque de rien : ça m’a pris… moins d’une heure! Et comme on n’a qu’une seule pharmacie à Chibougamau, j’ai pu y faire imprimer directement les prescriptions, de manière à ce que le pharmacien les ait déjà lors de la visite d’un patient. »

Gouvernement : aide requise

Aux yeux de la docteure Dutil, l’implantation d’un DMÉ à la Clinique représente peut-être un cas à succès, mais cela ne signifie pas que ce cas soit facile à reproduire par d’autres acteurs. En effet, il n’est pas vrai que, dans chaque clinique du Québec, des médecins sont prêts à sacrifier une grande partie de leurs revenus ou de leurs temps libres pour implanter un DMÉ. Pour pallier ce problème, il serait idéal, selon la médecin, que la personne appelée à jouer le rôle de champion dans un établissement puisse être rémunérée d’une façon quelconque pour son travail. L’autre solution serait que les cliniques puissent compter sur l’appui de spécialistes des DMÉ, de personnes capables de venir passer quelques mois dans un établissement pour diriger les travaux d’implantation des dossiers médicaux électroniques.

Mais l’intervention de l’État serait importante à un autre niveau, pense Julie Dutil. « Il va falloir à un moment donné que le gouvernement assouplisse un peu les règles, souligne la professionnelle de la santé, parce qu’il y a actuellement un écart important entre ce que les technologies et les lois permettent de faire. L’échange d’informations entre différents DMÉ et entre les DMÉ et les DCI devrait pouvoir s’effectuer aisément, la technologie le permet, mais le cadre juridique nous en empêche. Bien sûr, l’arrivée du Dossier Santé Québec corrigera cet irritant en partie, mais pas complètement. Pour qu’on tire le maximum des DMÉ et des autres outils technologiques, il faudra que ça change et que les lois et le potentiel des TI soient, enfin, mieux alignés!»

Pour plus de renseignements sur cette étude de cas…

La docteur Dutil assure qu’elle sera heureuse de répondre aux questions de tout médecin ou de tout autre champion désireux de prendre le virage vers les DMÉ. Elle peut être jointe par courriel à l’adresse dutilj@hotmail.com. 

La diffusion de ce contenu et de l’ensemble des résultats de recherche contenus dans ce blogue est rendue possible par une subvention octroyée par les Instituts de recherche en santé du Canada (FQRSC) à l’équipe responsable du projet de transfert de connaissances Using Research Results to Improve the Implementation of the Electronic Health Record in Primary Care. Marie-Pierre Gagnon, professeure agrégée à la Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval, représente cette équipe.